Toute information remise à Parrainage civique restera confidentielle.

*Veuillez cocher une des cases :
M. Mme Mlle Dr.

*Nom :


*Adresse :


No d'appartement :


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Code postal :


*Courriel :


* No. de téléphone au domicile :


* No. de téléphone au bureau :


No. de téléphone cellulaire :

Les parrains et marraines bénévoles sont 18 ans et plus. Quelle année êtes-vous né?
1925 ou avant 1926 - 1935 1936 - 1945 1946 - 1955 1956 - 1965 1966 - 1975 1976 - 1985 1986 - 1995

Pensez-vous vivre dans la région d’Ottawa pendant les 12 prochains mois?
Oui | Non |

Dans quelle langue préférez-vous communiquer?
anglais | franœ ais | autre |

De quelle façon avez-vous entendu parler de Parrainage civique? Donnez des details (par exemple, le nom du site web, le nom de votre ami ou collègue).


Dans quel programme aimeriez-vous faire du bénévolat?
L’Occasion de choisir, destiné aux aînés
Étoiles du quotidien - Jumelage individuel
Étoiles du quotidien - Jumelage avec des foyers collectifs
incertain

Tous les candidats et candidates devront donner le nom de trois répondants (autres que des membres de leur famille), et accepteront d’avoir une vérification de leur dossier de police. Nous vous remercions de vous intéresser à Parrainage civique